着力破解群众看病难——关于加强基层医疗服务能力建设的调研报告

浙江省卫生和计划生育委员会党组书记、主任  张平

聚焦解决卫生健康改革发展中的不平衡不充分矛盾，要紧紧抓住基层医疗服务能力弱、群众看病烦看病难这一突出问题，“出实招、见实效”，部署实施深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革、加强县域医共体建设、开展报表专项清理等三大改革举措，统筹谋划推进医疗卫生服务高质量发展。

为深入贯彻省委关于开展“大学习、大调研、大抓落实”的决策部署，今年4月，我带调研组选择具有一定代表性的杭州、衢州、丽水及淳安县、建德市、桐庐县、常山县、缙云县等三市五县（市）蹲点，针对卫生健康领域改革发展中的不平衡不充分问题，聚焦如何有效提升基层医疗卫生服务能力这一核心问题开展调研。调研期间，我们走访了淳安县人民医院、常山县中医院、缙云县人民医院浙中肿瘤中心等7家县级医院，建德市乾潭镇中心卫生院、常山县招贤镇中心卫生院、缙云县新建镇卫生院等9家基层医疗卫生机构，召开相关医疗卫生机构负责人、医护人员和群众代表参加的座谈会12次，随机访谈就诊群众30余人次；面向群众和基层医护人员开展服务需求和满意度调查问卷100余份。通过调研，进一步掌握了情况，对如何尽快补齐短板，以点带面加快县域医共体建设，深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革有了新的认识和思考。

一、找准基层干部群众反映最强烈最突出的现实问题

通过调研走访，我们发现当前基层干部和群众集中反映最强烈、最需要迫切解决的有三大问题：

一是基层医疗服务能力弱。城乡医疗资源配置不均衡，基层医疗卫生这块“短板”一直没有补齐，主要反映在三个层面：一是资源不足。目前我省基层医疗卫生机构床位数占全省医疗机构床位总数的8.5%，每千人口床位数0.51张，低于国家平均水平，大大落后于邻近的江苏省。调查中发现，淳安县、桐庐县、缙云县的基层医疗卫生机构床位数占总床位数的比例都在10%以下。其中，缙云县的实有床位数只有49张，仅占当地总床位数的2.54%左右。二是队伍不强。全省还有30家乡镇卫生院的职工数量不足6人，人才下不去、引不进、留不住的问题仍然普遍存在，村卫生室逐年减少。淳安、桐庐、建德等地乡村医生年龄普遍偏大，60岁以上的占60.8%。三是水平偏弱。50%以上的基层医疗卫生机构没有住院服务功能，床位利用率还很低。目前我省基层医疗卫生机构诊疗人次占医疗机构总诊疗人次的比例仅有50.04%。桐庐县、建德市、常山县基层医疗卫生机构的病床使用率均低于50%。

二是群众看病烦看病难。从调研中与群众的访谈及调查问卷反映的情况看，老百姓看病难、看病烦的问题依然比较突出。一方面，城市大医院人满为患，同时由于一些就医流程繁琐，使老百姓来回跑、反复跑，造成就医时间过长，很多医院需要挂号排一次队、看病排一次队、付费排一次队、拿药排一次队等，群众就医体验差、获得感少；另一方面，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局尚未全面形成，家庭医生签约服务制度仍须做实，存在有签约没服务或服务不到位的情况。

三是基层统计报表繁多。通过对杭州市、常山县等地基层医疗卫生机构“解剖麻雀”的情况看，要求基层填报的报表目录多达362条，涉及报表的业务信息管理系统多达56个。汇总梳理后发现，报表填报中集中存在个案信息重复录入、业务信息统计交叉、基础信息系统统计功能不完善、信息系统接口需要改造、缺乏相对统一的业务信息系统登录平台及统计效率有待优化等六大问题，且大多数报表的填报工作都集中在基层医疗卫生机构。基层同志反映，一些同志“上午做业务、下午填报表”，碰到上面检查、年底总结评比时，常常要加班加点做报表、通宵达旦填表格，互相调侃昵称“表姐”“表叔”，有时根本无暇顾及为群众服务。

二、深挖卫生健康领域不平衡不充分矛盾根源

对照群众反映强烈的看病烦看病难等问题，我们认真梳理、综合分析、深挖根源，发现卫生健康领域主要存在四个方面的不平衡不充分问题：

一是从供给侧看，主要体现为医疗卫生资源总量仍显不足，结构不尽合理，质量效益有待提高。当前及今后相当长一段时期，群众的医疗卫生服务需求仍将处于一个较快增长阶段，医疗卫生服务资源尤其是优质资源的增长还赶不上需求的增长速度。与总量供给不足相比，更为突出的是资源供给的结构性矛盾，包括区域之间、城乡之间、医疗与公共卫生之间的资源供给不均衡，妇女、儿童、老年人和贫困人口等重点人群的资源供给相对短缺，基层医疗服务能力不强与城市大医院服务过度并存；医疗卫生服务体系碎片化，缺乏整合、系统、连续的服务；基层缺人才、缺技术、缺管理的问题突出。

二是从需求侧看，主要体现为群众健康意识、生活方式、就医习惯有待改善。调研中发现，这些年，虽然我们一直在推动全民健康教育和健康促进工作，但工作效果和成果的转化还不够，居民健康意识有待提升，“宁可花钱治病，不愿投资健康”；不利于健康的生产、生活方式仍然存在，居民健康素养水平整体不高。就医理念不科学、不合理；家庭医生签约服务制度还未全面落实，群众对基层医生不信任，小病到“大医院”、找“名医生”，舍近求远的就诊习惯仍未转变，迷信“贵药”“进口药”“高端设备”“大检查”的现象仍然比较普遍。

三是从制度侧看，主要体现为重大改革发展政策缺乏统筹决策、整体设计和协同推进。当前，我省医改工作已经到了从打好基础转向提升质量、由单项突破转向综合推进的关键时期。但基层普遍反映，改革资源碎片化、部门化，“三医”联而不动的现象仍然比较突出，统一、高效、权威的改革领导体制亟待建立和完善。整体政策与具体政策、顶层设计与分层对接、长期规划与阶段性任务之间没有很好地统一起来，特别是药品耗材供应保障、医疗服务价格、医保支付方式、人事薪酬制度和综合监管等重点领域、关键环节的改革，还缺乏整体推进的制度设计；科学控制医疗费用、促进医疗机构可持续发展、保障医保基金平稳运行、调动医务人员积极性和确保群众医疗负担可承受之间还缺少有效、联动的实践路径。

四是从治理侧看，主要体现为治理思维、治理能力、治理方式不适应新发展需要。在座谈中我们发现，一些地方的个别干部还是习惯于传统的管理思维和管理方式，管理手段还比较单一，管理方法还比较落后，突出表现为：重事前审批、轻事中事后监管，习惯于做管控调配资源的“总院长”，不善于做过程和结果的“监管者”；重检查、评比和考核，轻指导、协调和推动，习惯于做台上的“裁判员”，不善于做台下的“施工员”；习惯于用简单的行政指挥和行政命令，不善于综合运用经济、法律和行政的手段，跟不上社会化管理、大数据应用、信息化服务的步伐。

三、全力推动医疗卫生服务高水平高质量发展

聚焦解决卫生健康改革发展中的不平衡不充分矛盾，要紧紧抓住基层医疗服务能力弱、群众看病烦看病难这一突出问题，“出实招、见实效”，部署实施深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革、加强县域医共体建设、开展报表专项清理等三大改革举措，统筹谋划推进医疗卫生服务高质量发展。

一是深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革。针对调研中发现的问题，积极谋划“最多跑一次”改革在医疗卫生服务领域延伸项目，从群众需求出发设计改革内容，以群众语言设计项目名称，围绕让群众看病“少跑腿”“就近跑”“不跑腿”，从群众就医感受度最高的“关键小事”改起，重点解决挂号、就诊、住院等就医环节的难点堵点痛点，出台看病少排队、付费更便捷、检查少跑腿等十大改革举措。同时，切实承担行业主管部门牵头责任，以互联网思维推动改革实施，全面贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》、省政府《打破信息孤岛促进数据共享推进“最多跑一次”改革》工作要求，加快推动互联网与医疗健康的深度融合发展，着力提升医疗卫生服务领域数字化水平。以标准规范做实改革落地，出台《2018年改善医疗服务项目工作细则》，形成全省统一、具体量化的工作指标体系。以群众获得感评价改革成效，加强专业机构、第三方评估和群众满意度评价,让群众成为改革的监督者、推动者、受益者。

二是切实加强县域医共体建设。把县域医共体建设作为提升基层医疗服务能力、补齐发展短板和深化医改的突破口，深入推进11个县（市、区）的建设试点工作，形成可复制、可推广的经验，加快在全省面上推开。按照统一机构设置、人员招聘使用和医疗卫生资源调配，统筹财物管理、医保支付和信息共享，强化分级诊疗、签约服务和公共卫生 “三统一、三统筹、三强化”的要求，通过重构管理体制、重组服务体系、重建运行机制、重塑就医秩序，整合县乡两级医疗卫生资源，着力推进县域卫生管理体制、服务体系、运行机制和就医秩序创新转型，着力提升群众身边的医疗服务能力，努力从根本上破解群众“看病难、看病贵、看病烦”问题。

三是开展报表专项清理活动。把问题反映最强烈的基层医疗卫生机构作为突破口，在严控检查评比、考核达标项目的同时，切实加强省级层面顶层设计，按照“一窗登录，集成填报”的思路，通过精简整合报表、搭建统一的信息报表平台、加快信息系统接口改造、清理整合业务信息系统等措施，达到减报表、减环节、减流程、减系统“四减”目标，着力减轻基层负担，让医护人员有更多的精力和时间，把为群众服务工作做得更细更实。

四是统筹谋划推进各项重点工作。坚持以人民为中心的发展思想，坚持正确的卫生与健康工作方针，以深化“最多跑一次”改革为牵引，以解决不平衡不充分问题为导向，以高水平高质量建设健康浙江为目标，以“抓重点、补短板、强弱项、破难题”为主线，完善国民健康政策，全面实施医疗卫生服务强化工程，全面推进全民健康信息化，全面提升医疗质量安全，进一步增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

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