遂昌县医改工作“回头看”调研报告

政协遂昌县委员会

为进一步了解我县基层医疗卫生机构体制机制综合改革和县级公立医院综合改革的情况，分析评估其成效与经验，促进我县医疗卫生事业发展，日前，县政协成立了医改工作专题调研组，就我县医改工作情况开展了“回头看”调研。调研组一行先后走访了妙高、云峰、大柘、石练、北界、新路湾、黄沙腰、柘岱口、蔡源、焦滩等乡镇（街道）及中心卫生院，采取问卷调查、乡镇干部座谈、走访乡镇卫生院（含街道、下同）负责人及卫技人员、召开相关部门和政协委员座谈会等形式开展调研。现将调研情况报告如下。

一、医改工作的背景、核心内容及成效

 （一）背景

为优化医疗卫生资源配置，建立健全县、乡镇、村医疗卫生资源一体化发展的基本医疗卫生服务体系，给群众提供安全、有效、方便、价廉、优质的医疗卫生服务，着力缓解城乡居民看病难、看病贵问题，2009年11月，县委、县政府出台了《关于深化医疗卫生体制改革的实施意见》（遂委〔2009〕33号文件），开始实施医疗卫生体制改革。我县还先后被省政府列为基层医疗卫生机构体制机制综合改革和县级公立医院综合改革先行试点县。

（二）医疗体制改革的核心内容

提高基本医疗服务和公共卫生服务能力，减少疾病发生，方便群众就近就医，缓解群众看病难、看病贵。具体的举措有：实行基本药物和药品零差率销售制度、绩效工资制度、财政投入机制改革、推进县级医院差异化发展，特别是落实省委提出的“大院带县院、县院带乡院”的指示精神，积极探索，在全省率先实行“县院带乡院”模式，挂靠县中医院成立县社区卫生总院，乡镇卫生院由县社区卫生总院管理。

 （三）成效

近三年来，县社区卫生总院认真落实上级工作部署，原总院班子为改革付出了大量心血，做了大量卓有成效的工作，克服困难，理顺机制，乡镇卫生院内部管理得到加强，较好地完成了各项改革任务，医疗服务能力有了一定提高，特别是中医工作有了快速提高，中医特色得到发挥，中医服务可及性和服务能力有了大幅提升，有利于遂昌养生基地工作的发展。

1、有效改善了基层群众就诊环境。一是改善了乡镇卫生院硬件设施。从2009年开始，先后争取各级财政资金1446万元，实施乡镇卫生院业务用房改扩建和修缮项目，乡镇卫生院就医就诊条件得到有效改善。二是改善了社区（村）卫生服务设施。启动了有关乡镇（街道）社区卫生服务站建设项目和村卫生室标准化建设，基本完成全县36个社区卫生服务站的改扩建工程，61家村卫生室达规范化标准。三是强化了基层卫生人员业务技能培训。总院联合上级医院专家开展了临床急救、慢性病常见病防治、基层临床医疗技术骨干培训等培训班，建立了医技、护理人员短期轮训制度，总院下派到卫生院进行对口支援等，采取每月授课和临床带教相结合的形式培训，有效提高了乡镇卫生院基本医疗和公共卫生服务能力。

2、有效推进了县级医院发展。一是发挥各自优势，进行优化整合。2009年7月，对两家县级医院相关医技科室、人员、设施设备进行优化整合，发挥各自特色优势，扬长避短，协调发展。二是重视对口扶持，加强专科建设。加强与省市级大医院的联系，县人民医院在浙医二院扶持下，着重危急重医学科、骨科、神经内科等专科建设；县中医院在省中医院帮助下，着重中医养生保健服务体系建设，在浙医一院帮助下，着重肝病、肛肠两大专科建设。三是加大投入，医院持续健康发展。投资6929万元实施县人民医院住院楼项目，投资800万元实施县中医院药剂楼和病房修缮工程，均于2011年已投入使用。群众对两家县级医院的信任度逐年上升，新农合和城镇居民医保县域就诊率从上年度同期的74.98%增至77.9%，位列全市各县市区前茅；在药品均次费用下降的情况下，两家医院的门诊和住院业务总收入同比上升13.89%，医院得到了持续健康发展。

3、有效强化了医疗卫生事业发展的政策保障。一是明确了单位性质。县编委将乡镇卫生院确定为准公益性事业单位，落实“定性、定编”方案，核编593个，实行县域内统筹管理、分步到位，现阶段全县乡镇卫生院总控编数320个。二是加大了财政投入。从我县实施基层医疗机构基本药物制度和基本药物零差率销售后，县财政对其基本建设、人员工资、运行经费等方面予以保障。三是实施了绩效工资制度。从2011年起，乡镇卫生院全面实施绩效工资制度，其中正式在编人员工资总额按4.8万元/人年核定，编外卫技人员工资总额按4.1万元/人年核定；医院离退休人员费用全部由社保发放。

4、有效体现了基本医疗卫生的公益性。一是实施药品零差率，降低了医药费用。两家县级医院、乡镇、村医疗机构除中药饮片以外的所有药品实施零差率销售，切断了“以药养医”利益链，医药费用大幅下降，2012年，全县基层医疗机构门急诊均次费用为49.3元，比2009年的92.4元下降46.59%，让群众得实惠。二是住院报销标准逐年增长，降低了个人住院医药费用。新农合政策范围内住院医药费用报销标准逐年增长，由2004年的20%提高到2013年的75%以上，同比增长275%，最高支付限额提升到13万元，一定程度上缓解了“因病返贫、因病致贫”状况。新农合参保人员个人实际支付住院医药费用从2009年的4609.8元降至2012年的3505.1元，下降23.96%。三是强化了公立医院绩效考核，医疗用药均次费用下降明显。实施《县级公立医院使用药品总控方案》和医疗服务阳光用药工程，将医师用药处方与县级公立医院绩效综合目标考核相挂钩，严禁医师开大处方，医药费用不合理增长得到控制，群众医疗用药均次费用下降明显。以综合医改实施一周年为例，两家县级公立医院实现了“三升三降”目标，即门急诊人次同比上升17.23%，门诊均次费用下降0.44%，其中门诊药品均次费用下降8.96%；出院人次同比上升36.54%，出院药品均次费用下降17.75%；门诊和住院业务总收入同比上升13.89%，药品总收入占业务总收入比例下降7.34个百分点。

二、存在的主要问题及原因

我县医改实施三年以来，在取得上述成效的同时，也存在一些问题，需进一步加以解决。

（一）医疗卫生事业发展水平不高，城乡医疗机构规划滞后。

卫生资源总量不足，配置不够合理，突出表现在五个方面：一是住院床位数远不能满足需要。据统计，到2010年，我县城乡开放床位数505张，2.19张/1000人，其中县人民医院编制床位280张，实际可开放床位350张（新大楼投入使用后可达420张），县中医院编制床位数100张，实际可开放床位125张，乡镇卫生院编制床位数102张，民营医院编制并实际开发床位数30张，且部分乡镇卫生院住院率低。按照国家和省有关要求，城乡住院床位要达到5张/1000人，即以23万人口计，共需1150张床位。二是医卫人才紧缺。人才总量、职称、学历、专业结构远不能适应现实要求，同时现有人才有流失现象。近年来，受培养机制、就业观念和执业环境等综合因素影响，医学本科毕业生越来越少，回欠发达地区工作的更少，公开招聘困难，我县卫生系统近10年几乎未招收到省内一本医学院校学生，其中县中医院自2012年起未成功招聘大专以上临床人员，今年县人民医院4名全日制本科临床专业岗位均无人报考。另外，医疗单位编外人员多，两家县级公立医院有217人，基层73人，造成队伍不稳定，卫技人员流失较严重。2011年以来，乡镇卫生院编内人员辞职、离职、调出等达19人，编外人员外流达34人。三是优质医疗资源集中在两家县级公立医院，城乡和区域之间差距不断增大。目前，编制床位数中74.22%（380/512）集中在两家县级公立医院，实际使用床位数100%集中在两家县级医院和一家民营医院，95%的副高以上职称医务人员集中在两家县级医院，偏远山区缺医少药问题仍在一定程度上存在，卫生服务的公益性、公平性和可及性问题还比较突出，健康保障水平不高。四是新农合门诊报销杠杆作用未得到有效发挥，分级诊疗模式未真正建立。新农合政策导向原因导致两家县级医院人满为患，加上住院床位数本已偏少，出现一床难求现象。县人民医院最多时容纳了380人次/天；县中医院最多时150人次/天，与之相矛盾的是乡镇卫生院住院病床大多处于闲置状态。2012年，新农合县域就诊率为75.7%，距离“小病不出社区（村）、大病不出县”和2015年县域就诊率达到90%还有不小差距。五是城乡医疗机构规划滞后。根据我县“东进西拓”发展战略和县域发展规划，目前我县城乡医疗机构设置规划滞后。县人民医院向周边拓展的空间有限，县中医院周边已没有拓展空间；两家医院人满为患，即使县人民医院新大楼投入使用，也难以满足居民看病的需求。《遂昌县十二五卫生事业发展规划》明确提出“建设以县级医院为龙头，乡镇卫生院为基础，社区卫生服务站、村卫生室、驻村责任医生服务点为网底，民营医院、专科医院和个体诊所为补充的医疗卫生服务体系”以及“做强做精县人民医院、以国家三乙综合医院为发展目标”、“做专做特县中医院、以国家二甲中医医院为发展目标”等，但对规划床位数（到2015年，人民医院480张、中医院250张）、医疗用房面积及配套后勤用房规划目标偏低，现在已与周边县差距较大。对乡镇卫生院则没有明确的规划目标。限于当时的实际，对实现规划的举措也没有明确。从目前情况看，需要进一步加以完善。如，是否需搬迁异地新建？如何整合医疗资源？中心乡镇卫生院的布局及功能定位?

（二）医改后，乡镇公共卫生服务工作满意度下滑。

随着经济的发展，政府逐步加大公共卫生服务力度，扩大公共卫生服务范围。近年来，我省明确提出农村群众应享有的基本公共卫生服务项目有11项（见注1），我县农村公共卫生服务一度得到较大改善，通过扩大社区卫生服务，实施责任医生下村服务等，乡镇医卫人员积极性提高了，群众也较为满意，并成为新一轮医改的基础目标（即朝这个方向努力）。2009年，我县开始实施医改，政府投入继续加大，乡镇卫生院的基本建设、人员工资和运行经费得到进一步保障，减少了后顾之忧，可以专注于基本医疗和公共卫生服务，公共卫生服务成效理应比改革前提升。但实际却相反，且出现了下滑，表现在：医卫人员下村少了，甚至社区（村）卫生服务站形同虚设，部分基层医务人员一定程度上存在隐性推诿病人的现象；群众对公共卫生服务工作的满意度整体下降。在本次问卷调查中也印证了这个反映。（见附件《遂昌县基层卫生改革现状问卷调查情况统计和说明》）。其根本原因是：公共卫生服务工作的考核力度与财政资金拨付机制之间未形成一致力量，造成对公共卫生重视程度、落实力度下降。

（三）医改后，群众对乡镇卫生院的基本医疗服务水平仍不满意。

医疗是一种特殊的消费，医患间的信息是很难对称的。老百姓总是切身感受着医卫人员的服务态度和服务水平，比较着自己就近及时、有效有序、不贵不难的看病愿望与现实的差距。虽然政府千方百计想通过基本药物制度、零差价以及绩效工资、加大政府财政投入等医改举措，解决群众看病贵、看病难等问题，但群众就自身感受和比较而言，并不太满意。表现及原因有：受新农合住院报销政策导向的影响，出现了重住院，轻门诊的现象；执行基本药物制度过程中存在药品不全，不符合患者用药习惯的问题；就近就医、有效有序、分级治理、双向转诊等原则没有得到有效落实，变相增加了群众看病费用；医患关系复杂，责任风险大，存在医卫人员变相推诿病人的情况；乡镇卫生院人才、技术、设备相对欠缺，以及有的设备没有人会使用，致使部分设备闲置，诊疗手段弱化；健康档案、信息化共享机制不全；医卫人员积极性不高，主观能动性没有得到很好地发挥等等，这些原因，特别是医卫人员积极性不高，能力不足问题，可以把其他原因的负面作用放大，使乡镇卫生院的综合服务水平提升困难，有限的公共财政和医疗资源得不到最好地发挥，群众对乡镇卫生院的基本医疗服务水平仍不满意。

（四）现行卫生管理体制机制有待完善，现实管理有困难。

首先，对卫生院单位性质的理解不一。医改后，乡镇卫生院从市场化管理转为公益性事业单位管理，但根据县编委落实的“定性、定编”方案，乡镇卫生院是准公益性事业单位，也就是说，乡镇卫生院既要承担公共卫生服务职能，同时也要承担为群众提供基本医疗服务的职能。但基层医卫人员包括卫生院负责人在对单位性质的理解上比较模糊，普遍认为是纯公益性事业单位，对乡镇卫生院管理可否突出经济管理手段的认识不一。其次，“总院带乡院”体制与从省、市到县卫生管理体系不一致，与管理团队效率要求有差距。第三，人才引进、劳动报酬、财政支付等重大机制不能很好地支持医改预定目标，导致现实管理有困难，表现在：一是人才引进困难，人员结构配置难以合理；医卫人员学习业务知识，提升业务能力的内生动力不足。二是绩效工资不绩效。现行绩效工资制度实行预算到人头、总量封顶制、公卫经费 “打包”纳入绩效工资总额的做法，考核又难以体现差异化，出现“大锅饭”现象，削弱了医卫人员的工作积极性，淡化了基层卫生院“公共卫生是本份、基本医疗为本事”的价值取向。三是乡镇卫生院主体地位不突出，自我管理职权少，缺乏调控手段，所以很难实现有效管理。

三、今后工作的几点建议

按照统筹城乡的要求，完善体制机制，强化工作举措，努力提升公共卫生均等化服务水平和提高基本医疗服务能力。

（一）完善规划，优化医疗资源配置。

1、加强城区医院（县级公立医院）建设，抓好龙头。规划新建或扩建县级医院，增加住院床位。方案一：县人民医院搬迁到古院新区，按三乙标准规划新建，床位600张，占地60亩。县中医院搬迁到县人民医院原址，规划床位400张。同时，中长期规划在云峰街道新建一所二乙标准的综合医院，床位100张。县中医院原址可考虑引进私立医院。方案二：县人民医院和县中医院搬迁到古院新区，按三乙标准规划新建县医疗中心，规划床位1000张，占地140亩。挂县人民医院和县中医院牌子，医疗特检资源共享。将县人民医院现门诊楼作为县医疗中心的门诊楼，现住院大楼建设为县养老康复中心，以适应今后我县人口老龄化加快的趋势；县中医院原址可考虑引进私立医院，或将妙高街道社区卫生服务中心迁入。同时，中长期规划在云峰街道新建一所二乙标准的综合医院，床位100张。方案三：按三乙标准、600张床位的要求扩建，在现有医院建设的基础上，利用县人民医院周边（原板刷厂、佳乐福商场等）地块共8000平方米扩建，完善医疗配套用房；并在位于妙高街道平昌村的应急用房边闲置空地建设传染病房。县中医院仍在原址，集合社会各方力量，加大政策处理力度，在其住院楼东侧空地（县中医院有产权，但与南街村有争议）及其南侧旧住宅区（地税大楼后，为居民旧住宅区），扩建业务用房，满足其规模发展需求。同时，中长期规划在云峰街道新建一所二乙医院，床位100张。

2、强化中心卫生院管理协调功能，资源配置倾斜。根据我县山区交通状况和历史延革，建议保留黄沙腰、王村口、湖山、石练、北界、妙高等6个中心卫生院，赋予其管理协调片区内其他卫生院的职能，并在设备设施、人员配备等医疗资源配置方面向中心卫生院倾斜。

（二）强化公共卫生服务工作。

 1、建立健全一支合格的公共卫生队伍，实行公共卫生服务人员专职化。坚持基本医疗服务和公共卫生服务两手并举，按照“事有专管之人、人有专管之职”的要求，从事公共卫生服务的工作队伍专职化，对基本公共卫生服务项目职责分工进行细化量化，确保辖区公共卫生工作任务保质保量完成。

2、完善公共卫生工作考核机制。坚持公开、公平、公正，日常性监督检查、定期考核抽查和群众参与评价相结合，以及绩效导向、奖优罚劣、考核结果与拨付经费挂钩等基本原则，改变以往未考核先拨付的现象。对于基本公共卫生服务不到位扣减的补助经费用于奖励先进单位。将基本公共卫生服务绩效考核结果与基层医疗卫生单位主要领导的年度考核和任免挂钩，并作为人员奖惩及核定绩效工资的依据。

3、加快建立完善城乡共享的医药卫生信息系统，实现资源信息共享。加快建立健全城乡居民电子健康档案，实现“人人拥有电子健康档案”；加快建立县乡之间、县级医疗卫生单位之间的卫生信息资源共享机制，整合各项卫生信息资源，逐步实现城乡居民健康信息和基本诊疗信息的互联互通、资源共享；加快完善县乡远程会诊系统，根据县级医院在医疗资源整合走差异化发展道路后的学科特长，建立健全县级医院与乡镇卫生院（社区卫生服务中心、社区卫生服务站）之间的远程诊疗咨询系统，使群众在本乡镇就能享受到县级医院专家的医疗服务。

（三）完善体制机制，提高管理效率。

1、完善现行管理体制。方案一：完善“总院带乡院”模式。由县卫生局业务局长兼任总院院长，两家县级医院分管院长兼任总院副院长，由县级医院和妇幼保健、卫生监督、疾控等单位相关专业人员组成管理团队；县社区卫生院总院主要职能调整为承担对乡镇卫生院开展业务指导和人员培训，总院现有的其他功能回归县卫生局。根据《关于印发遂昌县公立医疗机构管理中心职责（试行）的通知》，县医管中心原则上与卫生局医政防保等科室的管理职能整合，强化其卫生人才、技术、信息等要素的服务管理平台功能，充分发挥其城乡医疗卫生资源优化配置作用。如确实人员紧缺，再给予医管中心定编。方案二：在方案一的基础上，建立县级医院对乡镇医院托管机制。可参照省级托管机制，建立更加紧密的“县院带乡院”机制，对全部乡镇卫生院进行有效划分，或部分乡镇卫生院由两家县医院全面托管。划分时兼顾扶弱原则，向县中医院倾斜。县财政予以配套相应的托管经费。县医管中心负责研究落实托管机制，在利益、人员、财物方面体现更加紧密的捆绑效应，统筹协调县级公立医院和公共卫生单位对乡镇卫生院的指导、督查、培训、支援，促进县乡卫技人员有序流动和技术设备统筹共享，推进基层卫生工作全面均衡发展。

2、逐步解决基层卫技人员短缺问题。一是参照周边县（市区），适当放宽乡镇卫生院人事控编数。同时，进一步增加县乡医疗事业单位公开招聘名额；采用相对灵活政策，对医护等特殊或紧缺专业的本科以上医学生，只需用人单位考核即可进编；对在我县医疗卫生单位工作达一定年限和年龄的，继续尽量放宽招聘条件，逐步解决在职编外卫技人员身份问题，稳定基层卫生人员队伍。二是要加大社区医生定向培养工作力度。建议县级财政设立专项资金，以县级医院和乡镇卫生院为主，对本科医学生定向培养予以补助。三是要制定特殊政策，促进县外卫技人员回遂服务。建议在年龄和学历上适当放宽，让遂昌籍在外县（市区）工作的卫技人员保留事业身份，通过调动方式调回遂昌。如对方单位不愿协助办理调动手续，可予保留事业身份，重建人事档案。

3、进一步完善现行绩效工资制度。一是要突出政府财政保障，强化公共卫生职能。方案一：建议财政部门足额预算卫生院人员基本工资和绩效工资总额，强化公共卫生服务任务完成情况考核，完善以考核结果为依据的财政拨付机制。方案二：建议财政部门在足额核拨基层卫生院人员基本工资和绩效工资总额的基础上，根据上级对农村公共卫生服务和参合农民健康体检专项经费专款专用的要求，划出两项专项经费的30%—40%（以2012年计，约250万元—300万元）的比例，按实际完成情况和绩效考核结果进行核拨，奖优罚劣，确保我县基本公共卫生服务工作保质保量完成。二是完善绩效工资为主的运行管理机制，强化乡镇卫生院自我管理能力。区别准公益性事业单位与纯公益性单位的不同特点，突出乡镇卫生院运用经济管理手段，坚持基本医疗绩效优先原则、多劳多得原则，方法上实现两个突破：⑴突破奖励性绩效工资固定调节比例。乡镇卫生院可将全年公共卫生服务任务量化到岗到人，对奖励性绩效工资在管理机构明确的比例范围内（如管理机构将奖励性绩效工资设定调节比例在80%—20%范围）有一定的自主调节权，可按区域、专业、诊疗人次、值班、出诊、社区卫生服务站轮岗、下村开展公共服务等不同情况，自行调节奖励性绩效工资比例（确定不同比例），保证基本任务完成。⑵突破绩效工资总额限制。超额完成任务的，可制定奖励办法，工资收入不封顶，重在调动医务人员的积极性和创新性，用待遇留住人才。三是要适时调整绩效工资标准。根据政府扩大公共卫生服务需要、物价上涨因素，并考虑财政实力，及时调整基层卫生事业单位绩效工资标准，确保医卫人员人均收入水平同步提高。

（四）加强医德文化建设，营造尊医重卫的社会环境。

医德文化是从事医疗工作群体的价值观、理想信念、行为规范和道德准则的总和，是确立良好医德医风环境的基础。各医疗机构应始终坚持把医德医风建设摆在重要位置，常抓不懈，防止出现行业不正之风，减少医患纠纷，依法保护患者的合法权益。

另一方面，要营造尊医重卫的良好社会环境。要依法保护医生的合法权益，将医疗事故引发的群体性事件纳入应急预案，加大打击“医闹”的力度；要加快推进公立医院改革，建立体现公益性和高效率的新运行机制；要继续开展“名医”等评选活动，宣传“名医”的先进事迹，引导全社会尊重医护人员的劳动与付出。

总之，医改的方向和目标要达到：医疗卫生资源一体化配置，使城乡发展更均衡；公共卫生服务一体化提供，使群众平时少生病；基本药物制度一体化实施，使群众用药少花钱；基本医疗保险一体化统筹，使群众看病有保障；卫生服务体系一体化建设，使群众就诊更便捷；卫技人才队伍一体化培养，使医疗服务更优质；卫生信息数据一体化管理，使医疗服务更高效

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